Wann die Krankenkasse zahlen muss
Der Wecker klingelt um 6:30 Uhr.
Noch bevor das Kind richtig wach ist, geht der erste Blick aufs Handy. Der nächtliche Glukoseverlauf. Die Trendpfeile. War alles stabil? Gab es Alarme?
Ein kurzer Moment der Erleichterung.
Dann beginnt der Tag. Brotdose. Schulranzen. Insulinpumpe kontrollieren. Sensor sitzt. Traubenzucker einpacken.
Und irgendwo zwischen Frühstück und Haustür steht sie wieder im Raum, diese Frage, die Eltern von Kindern mit Diabetes Typ 1 nur zu gut kennen:
Was passiert in der Schule?
Was, wenn der Blutzucker im Unterricht plötzlich fällt?
Wenn das CGM-System Alarm schlägt?
Wenn das Kind selbst noch nicht erkennt, dass eine Unterzuckerung beginnt?
So schildern MandantInnen mir oft ihren Tagesbeginn und ihre Sorgen.
Ein Grundschulkind kann seine Therapie nicht eigenständig steuern. Auch moderne Technik ersetzt keine Verantwortung. Sie misst. Sie warnt. Aber sie handelt nicht.
Viele Eltern beantragen deshalb eine Schulbegleitung bei Diabetes Typ 1. Und viele erhalten eine teilweise oder vollständige Ablehnung der Krankenkasse.
Wer zahlt die Schulbegleitung bei Diabetes – Krankenkasse oder Eingliederungshilfe?
In Bescheiden findet sich häufig der Hinweis, die Schulbegleitung sei Aufgabe der Eingliederungshilfe. Es gehe schließlich um Schule und damit um Teilhabe an Bildung.
Diese Argumentation greift jedoch zu kurz.
Entscheidend ist nicht der Ort der Leistung, sondern ihr Zweck. Dient die Schulbegleitung der medizinischen Absicherung eines Kindes mit Diabetes Typ 1, liegt der Schwerpunkt nicht im Teilhaberecht, sondern im Krankenversicherungsrecht.
Wenn eine Begleitung erforderlich ist, um Blutzuckerwerte zu überwachen, Hypoglykämien rechtzeitig zu erkennen, Insulin korrekt zu dosieren und akute Gesundheitsgefahren abzuwenden, handelt es sich nicht um pädagogische Unterstützung. Es handelt sich um Behandlungspflege.
Und Behandlungspflege ist grundsätzlich Aufgabe der gesetzlichen Krankenkasse.
Schulbegleitung als häusliche Krankenpflege nach § 37 SGB V
Rechtsgrundlage ist § 37 Absatz 2 SGB V. Danach haben Versicherte Anspruch auf häusliche Krankenpflege – ausdrücklich auch in Schulen –, wenn diese erforderlich ist, um das Ziel der ärztlichen Behandlung zu sichern.
Die zentrale Frage lautet also: Ist die Schulbegleitung notwendig, um die laufende Diabetes-Therapie medizinisch abzusichern?
Gerade bei jüngeren Kindern mit Diabetes Typ 1 ist das häufig der Fall. Die Therapie ist dynamisch. Bewegung, Aufregung oder Infekte beeinflussen den Blutzucker erheblich. Das Kind kann diese Schwankungen oft noch nicht eigenständig einordnen oder angemessen darauf reagieren.
In diesen Konstellationen umfasst Behandlungspflege nicht nur einzelne Handgriffe wie Blutzuckermessung oder Insulingabe. Sie umfasst auch die notwendige Krankenbeobachtung, wenn ohne sie die sichere Durchführung der Therapie nicht gewährleistet wäre.
Ist Schulbegleitung bei Diabetes Behandlungspflege?
Diese Frage ist juristisch entscheidend.
Behandlungspflege liegt vor, wenn Maßnahmen wegen einer Krankheit notwendig sind und auf deren Behandlung ausgerichtet sind. Bei Diabetes Typ 1 geht es um die kontinuierliche Sicherung einer ärztlich verordneten Insulintherapie.
Wenn eine Begleitperson im Schulalltag Glukosewerte überwacht, auf Alarme reagiert, Kohlenhydrate zuführt oder Insulinabgaben veranlasst, dient das unmittelbar der Sicherung der ärztlichen Behandlung.
Der Schwerpunkt liegt damit im medizinischen Bereich – nicht im pädagogischen.
Was regelt die HKP-Richtlinie bei Schulbegleitung in der Schule?
In vielen Ablehnungen berufen sich Krankenkassen auf die sogenannte HKP-Richtlinie.
HKP steht für „häusliche Krankenpflege“. Die HKP-Richtlinie wird vom Gemeinsamen Bundesausschuss erlassen und konkretisiert, welche Maßnahmen typischerweise im Rahmen der häuslichen Krankenpflege verordnet werden können.
Wichtig ist jedoch: Die HKP-Richtlinie ist kein Gesetz. Sie konkretisiert den Anspruch aus § 37 SGB V, darf ihn aber nicht einschränken.
Der gesetzliche Anspruch ergibt sich aus dem Sozialgesetzbuch. Wenn eine Maßnahme medizinisch notwendig ist, um das Ziel der ärztlichen Behandlung zu sichern, kann sie nicht allein deshalb ausgeschlossen werden, weil sie in der Richtlinie nicht ausdrücklich genannt ist.
Gerade bei der Schulbegleitung bei Diabetes wird häufig argumentiert, eine „ständige Beobachtung“ sei nicht vorgesehen. Entscheidend ist jedoch die medizinische Notwendigkeit im Einzelfall – nicht die wörtliche Aufnahme in eine untergesetzliche Richtlinie.
Dürfen Lehrer Insulin geben oder den Blutzucker überwachen?
Ein weiteres Argument lautet häufig, Lehrkräfte oder andere schulische Kräfte könnten die notwendigen Maßnahmen übernehmen.
Auch hier ist die Abgrenzung wichtig.
Lehrerinnen und Lehrer sind Pädagogen. Ihre Aufgabe ist Unterricht und Erziehung. Die Überwachung eines instabilen Blutzuckerspiegels, die Bewertung von CGM-Werten und die Entscheidung über Insulin oder Kohlenhydrate sind medizinische Tätigkeiten.
Die Verantwortung für die Sicherung einer ärztlichen Behandlung darf nicht faktisch auf den Schulalltag verlagert werden.
Krankenkasse lehnt Schulbegleitung bei Diabetes ab – was tun?
Wenn die Krankenkasse die Schulbegleitung bei Diabetes ganz oder teilweise ablehnt, sollte der Bescheid sorgfältig geprüft werden.
Entscheidend ist die Frage, ob die beantragte Leistung medizinisch notwendig ist, um die ärztliche Behandlung zu sichern. Wird lediglich auf die Eingliederungshilfe verwiesen oder pauschal auf die HKP-Richtlinie abgestellt, lohnt sich eine rechtliche Überprüfung.
Gerade bei der Schulbegleitung von Kindern mit Diabetes Typ 1 entscheidet die richtige rechtliche Einordnung darüber, wer zuständig ist – und ob das Kind sicher am Unterricht teilnehmen kann.
Häufige Fragen zur Schulbegleitung bei Diabetes
Viele Eltern fragen sich, ob die Krankenkasse die Schulbegleitung bei Diabetes übernehmen muss oder ob es sich um eine Integrationshilfe handelt. Maßgeblich ist, ob der Schwerpunkt der Leistung im medizinischen Bereich liegt.
Wird die Schulbegleitung benötigt, um die Insulintherapie sicher umzusetzen und akute Gesundheitsgefahren zu vermeiden, spricht vieles für einen Anspruch nach § 37 SGB V.
Unterstützung bei Ablehnung der Schulbegleitung
Ich bin Fachanwältin für Sozialrecht und vertrete bundesweit Familien im Bereich der häuslichen Krankenpflege und der Schulbegleitung bei Diabetes.
Wenn Ihre Krankenkasse die Schulbegleitung ablehnt oder auf die Eingliederungshilfe verweist, kann eine fachliche Prüfung sinnvoll sein. Hinter jeder Zuständigkeitsfrage steht ein Kind, das sicher zur Schule gehen soll.
Schreiben Sie mir, wenn Sie Unterstützung benötigen: info@wiesbaden-sozialrecht.de
