Viele Eltern kennen diesen Ablauf. Sie beantragen ein Hilfsmittel für Ihr Kind und erhalten eine Absage von der Krankenkasse: nicht medizinisch notwendig. Dann folgt eine zweite Absage von einem anderen Amt. Begründung: Ihr Kind könne ja im Familienauto mitfahren.
An dieser Stelle geben viele Familien auf. Dabei wurde oft nur eine von zwei Fragen beantwortet.
Das Sozialgericht Aurich hat in einem Urteil vom 18. März 2025 sehr klar gezeigt, warum ein Hilfsmittel auf zwei verschiedenen Wegen finanziert werden kann. Es hat auch gezeigt, warum das Familienauto Teilhabe nicht ersetzt (SG Aurich, Urteil vom 18.03.2025, Az. S 13 SO 3/24).
Worum ging es in dem Fall?
Geklagt hatte ein Mädchen, das 2012 geboren ist. Natürlich die Eltern für das Kind. Es hat einen Gendefekt mit Wahrnehmungsbeeinträchtigungen sowie verminderter Muskelkraft und Ausdauer. Es ist mit einem GdB von 80 und den Merkzeichen G, aG und B als schwerbehindert anerkannt und hat Pflegegrad 4.
Das Mädchen kann nicht allein Fahrrad fahren. Kurze Strecken kann es laufen, an guten Tagen auch einen Kilometer oder mehr. Ein früher bewilligter Reha-Buggy und ein Dreirad waren zu klein geworden.
Die Eltern beantragten bei der Krankenkasse ein Therapie-Tandem mit Elektrounterstützung. Auf einem solchen Rad fährt ein Elternteil, und das Kind tritt aktiv mit.
- Die Krankenkasse sah sich nicht zuständig und leitete den Antrag an den Träger der Eingliederungshilfe weiter.
- Der Eingliederungshilfeträger lehnte ab. Ein medizinischer Anspruch bestehe nicht, und für Ausflüge, Einkäufe und Therapiefahrten könne die Familie das eigene Auto nutzen.
- Widerspruch und Klage folgten. Die Krankenkasse wurde zum Verfahren beigeladen und beantragte ebenfalls, die Klage abzuweisen.
Was hat das Gericht entschieden?
Die Klage hatte vollen Erfolg. Der Eingliederungshilfeträger muss die Kosten des beantragten Therapie-Tandems übernehmen, einschließlich Motorunterstützung und angepasster Ausstattung.
Spannend ist der Weg dorthin. Das Gericht hat beide Rechtsgebiete getrennt geprüft und kam zu unterschiedlichen Ergebnissen.
Erste Prüfung: Kein Anspruch gegen die Krankenkasse
Die Krankenkasse muss Hilfsmittel nach § 33 SGB V nur unter engen Voraussetzungen leisten. Das Hilfsmittel muss eine Krankenbehandlung sichern, einer Behinderung vorbeugen oder eine Behinderung ausgleichen.
Das Gericht stellte zunächst fest, dass ein Therapie-Tandem eine Spezialanfertigung für Menschen mit Behinderung ist. Es ist kein gewöhnlicher Gebrauchsgegenstand. Trotzdem scheiterte der Anspruch, und zwar aus drei Gründen:
- Kein Therapiekonzept: Dass das Tandem die Muskulatur stärken soll, reichte nicht. Das Gericht nannte dies eine bloße Zielrichtung, aber kein konkretes Therapiekonzept.
- Kein Bedarf im Nahbereich: Die Krankenkasse muss Mobilität nur insoweit sicherstellen, als es um die Grundbedürfnisse des täglichen Lebens geht. Bei der Fortbewegung meint die Rechtsprechung damit vor allem den Nahbereich der Wohnung, also Wege zum Einkaufen, zur Ärztin oder zur Apotheke. Diese Wege konnte das Mädchen nach Überzeugung des Gerichts zu Fuß bewältigen.
- Keine Gruppen Gleichaltriger: Das Mädchen besuchte außerhalb der Schule keine Freizeitgruppen. Dass es daran gerade wegen des fehlenden Tandems gehindert war, sah das Gericht nicht als nachgewiesen an.
Zweite Prüfung: Anspruch auf Eingliederungshilfe zur sozialen Teilhabe
Hier kam das Gericht zu einem anderen Ergebnis. Die Eingliederungshilfe nach dem SGB IX (§§ 90, 99, 113 SGB IX) hat ein anderes Ziel als die Krankenversicherung. Sie soll Menschen mit Behinderung die gleichberechtigte Teilhabe am Leben in der Gemeinschaft ermöglichen.
Hilfsmittel der sozialen Teilhabe sollen deshalb den Kontakt zur Umwelt eröffnen, über Familie und Nachbarschaft hinaus. Das umfasst auch die Teilnahme am öffentlichen und kulturellen Leben. Maßstab ist also nicht der Nahbereich, sondern die Gleichstellung mit Kindern ohne Behinderung.
Als konkrete Teilhabeziele erkannte das Gericht an: Freizeitfahrten, Einkaufsfahrten und Fahrten zu Veranstaltungen, zum Beispiel zum Schwimmen.
Warum das Familienauto nicht ausreicht
Das ist der Kern des Urteils. Das Gericht hat das Argument „Familienauto“ ausdrücklich zurückgewiesen:
- Aktiv statt passiv: Auf dem Tandem nimmt das Kind selbst am Straßenverkehr teil und tritt mit. Im Auto wird es lediglich transportiert.
- Erleben statt Befördern: Auf dem Rad ist das Kind an der frischen Luft und Wind und Wetter ausgesetzt. Das Gericht wertete diese elementaren Erfahrungen als deutlich höheren Teilhabewert als die Fahrt im geschlossenen Pkw.
- Teilhabe ist mehr als der Weg von A nach B: Den Transport könne zwar auch ein Auto leisten. Die Teilhabe der Jugendlichen werde durch das Rad aber deutlich erweitert.
Ergänzend berücksichtigte das Gericht, dass das Tandem auch in der Schule einen Mehrwert bringt, etwa bei der Verkehrs- und Alltagserziehung.
Auch der Motor wird bezahlt
Der Träger hatte die Elektrounterstützung kritisch gesehen. Das Gericht nicht. Weil es in der Eingliederungshilfe nicht auf den Nahbereich ankommt, darf das Hilfsmittel auch größere Strecken ermöglichen.
Der Motor erleichtert der Mutter das Fahren und macht die Teilhabe dadurch überhaupt erst möglich. Da das Kind noch wächst, dürfte der Bedarf an Unterstützung eher steigen.
Auch das Wunsch- und Wahlrecht (§ 104 SGB IX) stand dem gewählten Modell nicht entgegen. Der Preis bewegte sich im marktüblichen Rahmen. Gurt und Fußfixierung an den Pedalen hielt das Gericht angesichts der Einschränkungen für erforderlich.
Krankenkasse oder Eingliederungshilfe: Der Unterschied auf einen Blick
| Krankenkasse (§ 33 SGB V) | Eingliederungshilfe (§§ 113, 84 SGB IX) | |
|---|---|---|
| Ziel | Krankenbehandlung sichern, Behinderung ausgleichen | Gleichberechtigte Teilhabe am Leben in der Gemeinschaft |
| Maßstab bei Mobilität | Grundbedürfnisse, vor allem Nahbereich der Wohnung | Gleichstellung mit Kindern ohne Behinderung, kein Nahbereich-Limit |
| Typische Begründung | Diagnose, Therapiekonzept, ärztliche Verordnung | Konkrete Teilhabeziele: Was, wo, mit wem, wie oft? |
| Eigenbeitrag | Gesetzliche Zuzahlung | Beitrag aus Einkommen möglich, bei Kindern auch Einkommen der Eltern (§§ 135 ff. SGB IX) |
Was bedeutet das Urteil für Ihren Antrag?
1. Eine Ablehnung der Krankenkasse ist nicht das Ende
Leistungen der Eingliederungshilfe sind gegenüber der Krankenversicherung nachrangig. Deshalb prüft man zuerst die Krankenkasse. Lehnt diese aber zu Recht ab, ist der Weg zur Eingliederungshilfe frei.
Ein „Nein“ der Krankenkasse beantwortet also nur die medizinische Frage. Die Teilhabefrage ist damit noch nicht geprüft.
2. Nutzen Sie die Weiterleitung nach § 14 SGB IX
Hält sich die Krankenkasse für unzuständig, muss sie Ihren Antrag innerhalb von zwei Wochen nach Eingang an den Träger weiterleiten, den sie für zuständig hält. Dieser zweite Träger ist Ihnen gegenüber dann zuständig. Er muss den Bedarf umfassend prüfen und darf Sie nicht erneut weiterschicken.
Achten Sie darauf, dass in Ihrem Antrag beide Ebenen angesprochen sind: die medizinische und die Teilhabe-Ebene.
3. Begründen Sie mit Teilhabe, nicht nur mit Therapie
Ein Detail aus dem Fall wird leicht übersehen. Im Widerspruch hatte die Familie vor allem betont, das Tandem sei therapeutisch erforderlich. Gewonnen hat sie aber über die Teilhabe.
Wer nur medizinisch argumentiert, wird nach den Maßstäben der Krankenkasse geprüft. Beschreiben Sie deshalb konkret:
- Was Ihr Kind mit dem Hilfsmittel tun möchte, etwa Schwimmbad, Einkaufen, Ausflüge oder Treffen mit anderen.
- Wie oft und mit wem das geschehen soll.
- Was Ihr Kind dabei selbst erlebt und tut.
- Warum das Auto oder ein Fahrdienst dies nicht gleichwertig ermöglicht.
4. Entkräften Sie das Auto-Argument von Anfang an
Schreiben Sie es ruhig direkt in den Antrag: Transport ist nicht dasselbe wie Teilhabe. Das Urteil liefert Ihnen dafür die Argumente: eigene Aktivität, Teilnahme am Straßenverkehr, Erleben von Natur und Umwelt.
5. Ein GdB-Bescheid ist ein Baustein, kein Automatismus
GdB 80 und Merkzeichen wie aG oder B begründen für sich allein keinen Anspruch auf ein bestimmtes Hilfsmittel. Sie belegen aber Art und Schwere der Beeinträchtigung und stützen so Ihre Begründung.
Wenn Ihr Kind Wege im Nahbereich tatsächlich nicht ohne Hilfsmittel bewältigen kann, sollten Sie das zusätzlich ärztlich bescheinigen lassen. Dann kann durchaus auch die Krankenkasse leistungspflichtig sein.
6. Vergleichen Sie Angebote
Das Gericht hat geprüft, ob das gewünschte Modell unverhältnismäßig teuer ist. Ein Vergleich mehrerer Angebote, oder zumindest eine kurze Begründung, warum genau dieses Modell nötig ist, stärkt Ihr Wunsch- und Wahlrecht.
Ein Hinweis zur Einordnung
Es handelt sich um eine erstinstanzliche Einzelfallentscheidung eines Sozialgerichts. Sie bindet andere Gerichte und Behörden nicht. Die Argumentation stützt sich aber auf die gefestigte Rechtsprechung des Bundessozialgerichts zur Abgrenzung von medizinischen Hilfsmitteln und Hilfsmitteln der sozialen Teilhabe. Ob Ihr Kind einen Anspruch hat, hängt immer von den konkreten Umständen ab.
Für Kinder mit einer seelischen Behinderung ist derzeit nicht der Eingliederungshilfeträger nach dem SGB IX zuständig, sondern das Jugendamt nach § 35a SGB VIII. Die inhaltlichen Maßstäbe der Teilhabe sind aber vergleichbar.
Häufige Fragen
Zahlt die Krankenkasse ein Therapie-Tandem?
Das ist möglich, wenn das Tandem medizinisch erforderlich ist. Das ist etwa der Fall, wenn Ihr Kind den Nahbereich der Wohnung sonst nicht erschließen kann oder wenn das Tandem in ein konkretes Therapiekonzept eingebunden ist. Fehlt das, kommt die Eingliederungshilfe in Betracht.
Wer zahlt, wenn die Krankenkasse ablehnt?
Für Kinder mit einer körperlichen oder geistigen Behinderung ist der Träger der Eingliederungshilfe zuständig, sofern das Hilfsmittel der sozialen Teilhabe dient. Welcher Träger das in Ihrem Bundesland ist, ist landesrechtlich unterschiedlich geregelt.
Darf das Amt auf das Familienauto verweisen?
Nicht pauschal. Nach dem Urteil des SG Aurich ersetzt der passive Transport im Pkw nicht die aktive Teilhabe, die ein Tandem ermöglicht.
Müssen Eltern sich an den Kosten beteiligen?
In der Eingliederungshilfe kann ein Beitrag aus dem Einkommen verlangt werden. Bei minderjährigen Kindern wird das Einkommen der Eltern berücksichtigt, mit denen das Kind zusammenlebt. Ob und in welcher Höhe ein Beitrag anfällt, hängt vom Einzelfall ab.
Wie lange habe ich für einen Widerspruch Zeit?
In der Regel einen Monat ab Bekanntgabe des Bescheids.
Bleiben Sie informiert
Urteile wie dieses zeigen, wie viel davon abhängt, wie ein Antrag begründet ist. Im Newsletter stelle ich regelmäßig aktuelle Entscheidungen zu Eingliederungshilfe, GdB und Schulbegleitung vor. Ich erkläre sie verständlich und mit konkreten Hinweisen, die Sie für Ihre eigenen Anträge nutzen können.
